Selon les comptes élaborés par le Ministère des Solidarités et de la Santé, les  dépenses de santé des Français sont passées de 4 % du PIB en 1960 à plus de 11,5 % en 2016, soit 1,1 point de plus que la moyenne de l’Union européenne à 15. Cette hausse s’explique par l’étendue de la couverture santé à une plus grande part de la population (30 % des personnes en 1960, 85 % en 1990), par l’allongement de la durée de vie et par l’évolution de l’offre des soins et notamment le progrès technique médical.

Comment couvrir ces nouvelles dépenses ? Quels moyens mettre en œuvre pour les maîtriser sans nuire à la prise en charge des patients ? 

Depuis les années 1970, la Sécurité sociale a connu beaucoup d’années de déficit. Cela s’explique par une augmentation plus rapide des dépenses de santé (maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, retraite, famille, vieillesse) que des recettes qui les financent (cotisations sociales et différentes contributions dont la contribution sociale généralisée). Depuis 2010, cette « dette sociale » diminue de manière progressive.

En 2018, les comptes du régime général de la Sécurité sociale sont même proches de l’équilibre, avec un déficit ramené à 1,2 milliard d'euros, contre 5,1 milliards en 2017, selon le communiqué de presse du 15 mars 2019, d'Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, et Gérald Darmanin, ministre de l’Action et des Comptes publics. 

L’allongement de la durée de vie s’accompagne d’un accroissement des situations de dépendance physique et psychique ainsi que du développement de maladies neurodégénératives et de formes de démence dont la maladie d’Alzheimer. Selon la Fondation pour la recherche sur Alzheimer, 900 000 personnes sont atteintes par cette maladie en France en 2015 et 225 000 nouveaux cas sont recensés chaque année. 

Une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) tempère cependant cette corrélation : l’augmentation de la durée de vie s’accompagne d’une augmentation de la durée de vie sans incapacité. L’accroissement des situations de dépendance n’est donc pas proportionnel à celui de la part des personnes âgées dans la population globale. 

Plus largement, il y a une progression des cinq principales pathologies chroniques : le cancer, le diabète, les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires et psychiatriques. Elles concernent aujourd’hui un assuré social sur cinq et touchent chaque année plus de personnes. 

Plusieurs défis sont à relever pour maîtriser les coûts associés à ces évolutions : 

• développer les actions de prévention pour retarder l’entrée en dépendance ;  

• lancer une mobilisation nationale sur la recherche consacrée aux maladies neurodégénératives ; 

• mieux structurer l’offre de soins sur les territoires  et organiser le système de santé pour une prise en charge globale (dimension physique et psychique de la pathologie, intégration familiale, insertion sociale et professionnelle…) et sans rupture des personnes malades.

En France, les inégalités sociales de santé se traduisent par  une différence d’espérance de vie  de sept ans entre les ouvriers et les cadres supérieurs chez les hommes, de trois ans chez les femmes, selon l'étude L’espérance de vie s’accroît, les inégalités sociales face à la mort demeurent, réalisées en 2011 par l'Insee.

Ces inégalités, qui ont tendance à s’accroître ces dernières années, sont déterminées par un certain nombre de facteurs socio-économiques tels que : 

• les soins individuels et l’accès aux soins ; 

• l’éducation ; 

• les conditions de logement ; 

• les conditions de travail.  

D’après une étude de la Drees sur les déserts médicaux, 8 % de la population française (5,3 millions d’habitants) se situaient dans un désert médical en 2017, au sens d’une accessibilité inférieure à 2,5 consultations par an et par habitant. De nombreux individus subissent ainsi la répartition inégalitaire de l’offre de soins sur le territoire. 

Ces inégalités territoriales résident principalement dans le fait que certaines régions sont peu attractives pour les professionnels de santé. Les temps d’accès aux généralistes les plus élevés concernent les régions rurales, comme dans certains territoires de la Bourgogne-Franche-Comté, et les quartiers urbains sensibles.

Pour lutter contre les déserts médicaux, les pouvoirs publics misent sur :

• le développement du contrat d’engagement de service public (allocation mensuelle de 1200€ proposée aux étudiants en échange d’une future installation dans une zone sous-médicalisée) ; 

• la réorganisation de l’offre médicale en encourageant les maisons de santé (910 maisons de santé en 2018 contre 20 en 2008) ; 

• le développement de la  télémédecine (consultations à distance). 

La coordination entre les acteurs de santé permet aux patients d’être accompagnés et soignés de manière globale, cohérente et continue. Elle est indispensable dans le cadre du transfert d’un lieu à un autre, de l’hôpital au domicile par exemple, ou d’un besoin de santé nécessitant une pluridisciplinarité des soins.

La difficulté majeure réside dans l’articulation des interventions entre les différents offreurs de soins et de services, qui relèvent de trois grands secteurs d’activité :  

• le secteur sanitaire (hôpitaux, soins ambulatoires) ; 

• le secteur médico-social (établissements d’hébergement, services d’aide à domicile) ; 

• le secteur social (dont les Centres communaux d’action sociale, les CCAS).  

Si, d’après la loi, les médecins généralistes doivent jouer un rôle pivot auprès de leurs patients - la loi leur confère la responsabilité « d’orienter [leurs] patients » et de « s’assurer de la coordination des soins nécessaire à [leurs] patients » (article L.4130-1 du code de la santé publique), cette mission complexe est peu assumée. Les pouvoirs publics encouragent le développement de maisons et centres de santé ainsi que de réseaux de santé, en majorité constitués sous forme d’association, pour mettre en place des parcours plus efficaces et cohérents pour les patients. 

D’après le Panorama de la santé 2017 réalisé par l’OCDE, les pays européens consacrent aux actions de prévention santé un budget très restreint : il représente en moyenne 3% du budget dédié à la santé, moins de 2% pour la France. 

La France doit pourtant faire des efforts en matière de prévention, notamment face au tabagisme (24 % de personnes concernées chez les plus de 15 ans contre 20 % en moyenne en Europe) et à la consommation d’alcool (l’équivalent de près de 12 litres d’alcool pur consommés par an et par habitant contre 9 litres en moyenne en Europe), chez les jeunes et les plus défavorisés. Pourtant, la prévention constitue un levier d’action pour limiter les coûts associés à la prise en charge médicale et médico-sociale de personnes malades et dépendantes. 

La mise en place d’une politique de promotion de la santé, incluant la prévention, est l’un des quatre axes majeurs de la Stratégie nationale de santé 2018-2022. Dans ce cadre, le gouvernement a lancé un plan prévention en 2018, doté de 400 millions d’euros sur cinq ans. Il intègre notamment le remboursement des traitements antitabac et l’élargissement du dépistage du cancer du col de l’utérus.

Tabagisme, addiction à l’alcool, dépistage mais aussi risques psychosociaux au travail, précarité énergétique et mal logement, alimentation, etc. Sur le terrain, les associations et mutuelles mènent des actions de prévention indispensables sur l’ensemble de ces sujets  et sont souvent pionnières dans la mise en lumière de nouvelles problématiques de santé. 

Présent partout en France depuis 1956, le mouvement militant du Planning familial  est un exemple d’organisation très engagée dans la prévention des risques sexuels et de la santé sexuelle et reproductive. Dans le domaine de la prévention des addictions, de nombreuses associations portent des programmes locaux, notamment auprès des jeunes publics. La Fédération Addiction regroupe 200 d’entre elles, représentant plus de 850 établissements et services.